身份证号  码

政治面貌

入学前

户  口

城镇   农村

家庭人口  数

毕业学校

个  人

特  长

孤  残

是 否

单  亲

是      否

烈士或优抚对象子女

是    否

家庭通讯信息

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(区号)—

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入________(元)。学生本学年已获资助情况_______________________

______________________________________________________________________。

家庭遭受自然灾害情况：_____________。家庭遭受突发意外事件：____________

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：__________________________________。

家庭失业情况：____________________。家庭欠债情况：_____________________。

其他情况：_____________________________________________________________。

签

章

学

生

本  人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

_____年____月___日

民 政

部 门

信 息

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